De Oliveira-Serra, Mosca, da Conceição Santos de Menezes, and Carvalho-Neves Forte: Manifestaciones clínicas de la deficiencia de IgA



Antecedentes

La inmunoglobulina A (IgA) es la inmunoglobulina más abundante en las secreciones, como las de los tractos respiratorio y gastrointestinal. Esta prevalencia refleja la importancia de la IgA en la protección inmunológica de las mucosas1

Entre las inmunodeficiencias primarias,2 la deficiencia de IgA es la más común, con prevalencia de 1:600 nacidos vivos caucásicos.3 La deficiencia de IgA puede ser total o parcial;4 la primera se caracterizada por valores séricos inferiores a 7 mg/dL en pacientes mayores de cuatro años de edad; en la segunda, los valores séricos son superiores a 7 mg/dL, pero inferiores a dos desviaciones estándar para el rango de edad.5,6

La mayoría de las veces, la deficiencia de IgA es asintomática. Por lo general, el diagnóstico se realiza después de infecciones repetidas y prolongadas de vías aéreas superiores, tracto gastrointestinal y manifestaciones de alergias.7,8 Las infecciones más comunes son amigdalitis, otitis, rinosinusitis, neumonía, diarrea infecciosa y giardiasis.6,9 En algunas investigaciones se ha identificado asociación entre deficiencia de IgA y enfermedades autoinmunes como tiroiditis, enfermedad celiaca, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, anemia hemolítica, síndrome de Sjögren o presencia de autoanticuerpos.6,10,11

La deficiencia de IgA puede presentarse conjuntamente con deficiencia de subclases de inmunoglobulina G (IgG), en especial de IgG2 y IgG4, o evolucionar hacia inmunodeficiencia común variable (ICV).7,10,12,13 La deficiencia de IgG, IgA, inmunoglobulina M (IgM) y anticuerpos específicos es indicativa de ICV después de ser excluidas otras causas de hipogammaglobulinemia. Puede haber inversión de la relación CD4/CD8 debido a incremento del número de células CD8+ y disminución de CD4+.11,14 La consecuencia de la disminución de anticuerpos específicos en la ICV es la mayor incidencia de neuIgA, inmunoglobulina A IgG, inmunoglobulina G IgM, inmunoglobulina M RCA, rinoconjuntivitis alérgica 36 Rev Alerg Mex. 2017;64(1):34-39 http://www.revistaalergia.mx De Oliveira-Serra FA et al. Manifestaciones clínicas de la deficiencia de IgA monías, que pueden generar bronquiectasia y otras complicaciones pulmonares,15 incluso, la deficiencia de IgA puede evolucionar a meningoencefalitis vírica, una de las principales causas de muerte.7

Para el diagnóstico de esta inmunodeficiencia primaria es importante el mayor entendimiento de sus manifestaciones clínicas.

Objetivo

Determinar las manifestaciones clínicas de la deficiencia de IgA.

Métodos

El proyecto fue aprobado con el número 504.388 por el Comité de Ética en Pesquisa en Seres humanos de un hospital de tercer nivel localizado en la región central de la ciudad de São Paulo, Brasil, donde se llevó a cabo la investigación.

Se trató de un estudio transversal, retrospectivo, exploratorio, con base en la información registrada en los expedientes clínicos de pacientes ambulatorios tratados en el servicio de alergia e inmunodeficiencias y con exámenes inmunológicos efectuados en un laboratorio de inmunología de referencia entre 2008 y 2014.

Fueron seleccionados los expedientes de pacientes con deficiencia total o parcial de IgA diagnosticada a partir de dosis de inmunoglobulinas sé- ricas realizadas por nefelometría (Minineph™, The Binding Site, Birmingham, UK). La deficiencia total de IgA se definió según los criterios de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID)16

Los resultados fueron evaluados con la prueba de Fisher y fueron considerados estadísticamente significativos cuando la p fue menor de 0.05.

Resultados

En el presente estudio, de 2065 expedientes fueron seleccionados 39. La edad media fue de 14 años en todo el grupo de pacientes, de 23 años en los del sexo masculino y de 16 en los del femenino; el rango osciló entre cuatro y 40 años. De los 39 pacientes analizados, 10 fueron diagnosticados con deficiencia total de IgA y 29 con parcial.

En el Cuadro 1 se describen las principales manifestaciones clínicas relacionadas con las deficiencias total y parcial de IgA.

Cuadro 1

Principales manifestaciones clínicas relacionadas con deficiencia parcial (n = 29) y total (n = 10) de IgA en pacientes ambulatorios atendidos en un servicio de alergia e inmunodeficiencias

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RCA, rinoconjuntivitis alérgica; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; * p < 0.05

Discusión

En la investigación realizada se observó que las principales manifestaciones clínicas en la deficiencia de IgA fueron el asma y la rinoconjuntivitis alérgicas. Por otro lado, los individuos con deficiencia total de IgA presentaron mayor número de procesos infecciosos de rinosinusitis, amigdalitis y conjuntivitis, comparados con aquellos con deficiencia parcial de IgA.

Las moléculas monoméricas de IgA, secretadas por linfocitos B y diferenciadas en plasmócitos sufren dimerización después del estímulo antigénico específico. La IgA dimérica es transportada a través de células epiteliales de la mucosa hasta el lumen de los tractos respiratorio e intestinal, resistiendo la acción enzimática por inclusión de una glucoproteína denominada componente secretor, la cual es sintetizada por la célula epitelial17 (Figura 1). En las mucosas, la IgA tiene como principal función la protección contra microorganismos invasores como los virus y las bacterias. Esta protección es ejercida mediante la inhibición del mecanismo de adherencia de estos agentes patógenos a las células epiteliales.10 Las moléculas de IgA se unen a microrganismos extracelulares, impidiendo que infecten a las células del hospedero, además de auxiliar en la fagocitosis de estos agentes invasores3 (Figura 2).

Figura 1

La dimerización de la IgA resulta en la IgA dimérica, importante defensa de las mucosas. La IgA dimérica está formada por dos IgA monoméricas unidas por la cadena J y estabilizadas por el componente secretor. (Adaptación de la figura obtenida de Carvalho Neves Forte W. Imunologia do básico ao aplicado. Tercera edición. Brasil: Atheneu; 2015. Referencia 15)

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Figura 2

La falta de defensa de las mucosas por la IgA permite mayor penetración de los alérgenos, lo cual induce la formación de IgE específica contra el propio alérgeno. El resultado es la mayor prevalencia de alergias mediadas por IgE en portadores de deficiencia de IgA.

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Lourenço y colaboradores8 sugieren que debido a la disminución en la cantidad de IgA, como ocurre en la deficiencia de IgA, hay mayor penetración de patógenos a través de las mucosas, contribuyendo a la sensibilización inhalatoria, que a su vez ocasiona cuadros frecuentes de asma y rinoconjuntivitis alérgica.

Ozcan y colaboradores18 demostraron que 84.3 % de los pacientes con deficiencia de anticuerpos son portadores de enfermedades alérgicas y que de ellos la mayoría es portadora de deficiencia de IgA. En otros estudios, al igual que el presentado en este informe, también se ha mostrado que las enfermedades alérgicas comúnmente asociadas con la deficiencia de IgA son la rinoconjuntivitis alérgica y el asma.6,8,19 Janzi y colaboradores19 y Yel6 describieron, además, casos de urticaria y dermatitis atópica.

Al analizar por separado las deficiencias parcial y total de IgA fue posible apreciar que los pacientes con deficiencia total presentaron en forma significativa mayor número de episodios de enfermedades infecciosas como rinosinusitis, amigdalitis y conjuntivitis, lo cual se explica por la falta de protección contra patógenos presentes en las mucosas de las vías aéreas superiores, donde habitualmente se secreta la IgA. Algunos estudios han mostrado que la deficiencia total de IgA puede propiciar giardiasis, meningoencefalitis vírica y, con menos frecuencia, neumonía.9,10 Los pacientes con deficiencia total pueden manifestar aún mayor susceptibilidad a infecciones víricas (principalmente por enterovirus y parainfluenza) e infecciones bacterianas.19

Conclusión

Los resultados de nuestro estudio se suman a los obtenidos en otras investigaciones y a las evidencias que pueden auxiliar en la formulación de un diagnóstico precoz y a la toma de acciones preventivas, ambos enfocados a mejorar la calidad de vida de los portadores de esta inmunodeficiencia.

Ante el diagnóstico de deficiencia de IgA, los pacientes deben recibir orientación acerca de la importancia de la adecuada higiene personal y de los ámbitos domésticos donde se desenvuelve, así como de la importancia de la rápida búsqueda de atención médica para el tratamiento de los procesos infecciosos.

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