López-Rocha,, Hernández-Montoya,, Rodríguez-Pesina,, and Rodríguez-Mireles: Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea



Introducción

El alopurinol es un inhibidor potente de la xantinooxidasa, efectivo para reducir la concentración sérica de ácido úrico al permitir la excreción renal de precursores más solubles; es usado frecuentemente en el tratamiento de pacientes con gota.1 Por lo general es un fármaco bien tolerado, sin embargo, aproximadamente 2 % de los pacientes son afectados por reacciones adversas, principalmente aquellos con insuficiencia renal.2 La severidad de las reacciones varía de erupciones cutáneas leves (en la mayoría de los casos) a reacciones severas que ponen en riesgo la vida, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica o síndrome de hipersensibilidad a alopurinol, hasta en 0.4 % de los casos.3,4 El oxipurinol (principal metabolito del alopurinol) es el responsable de dichas reacciones de hipersensibilidad debido a su prolongada vida media. 1 Otros factores implicados son la coadministración de diuréticos tipo tiazidas, factores genéticos, respuesta inmune anormal mediada por linfocitos T y formación de complejos inmunes.5 En muchas partes del mundo no se dispone de otros fármacos hipouricémicos (como la rasburicasa), por lo que el alopurinol es la única opción terapéutica.

La desensibilización se define como la inducción de un estado de tolerancia temporal al fármaco responsable de una reacción de hipersensibilidad. Se lleva a cabo incrementando paulatinamente el fármaco hasta alcanzar la dosis terapéutica deseada. Si el fármaco es suspendido, el estado de tolerancia se pierde en el transcurso de horas a días. En la desensibilización de reacciones mediadas por IgE, la tolerancia se induce en el transcurso de varias horas, mientras que la tolerancia en reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado se alcanza en el transcurso de días a semanas.4

Desde hace más de 40 años, en pacientes con gota se han aplicado protocolos de desensibilización lenta de manera segura y con buenos resultados,4 sin embargo, no existen casos documentados de dicho procedimiento en México y son pocos los reportados en Latinoamérica, por lo que nos dimos a la tarea de documentar un caso exitoso de desensibilización a alopurinol en la República Mexicana.

Caso clínico

Hombre de 30 años de edad con diagnóstico de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (tratadas con bezafibrato y pravastatina), hipertensión arterial sistémica desde cuatro años atrás (tratada con losartán) e hiperuricemia con gota (artritis y tofos) desde 10 años atrás; los tofos se encontraban en articulaciones metacarpofalángicas y codos (Figuras 1 a 3).

Figura 1

Mano izquierda con tofos de aspecto macular, firmes, circunscritos a articulaciones metacarpofalángicas

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Figura 2

Tofos en articulación de codo y antebrazo

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Figura 3

Tofos en codo derecho

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Cuatro años antes inició tratamiento con 300 mg diarios de alopurinol; a las dos semanas presentó eritema facial con prurito y formación de lesiones maculopapulares en región malar, una hora posterior a la ingesta del medicamento, motivo por el cual el médico tratante decidió la suspensión del fármaco. Un año más tarde reinició el alopurinol, a dosis de 100 mg diarios; a las dos semanas presentó la misma reacción, por lo que nuevamente suspendió el medicamento. Las lesiones y el prurito facial cedían con la suspensión del fármaco y la administración de un antihistamínico oral.

Finalmente se le prescribieron 120 mg diarios de febuxostat (inhibidor selectivo de xantinooxidasa), sin embargo, a las dos semanas presentó las mismas reacciones que con el alopurinol, lo cual lo obligó a interrumpir el tratamiento. Se le indicó esteroide oral en ciclo corto y antihistamínico vía oral, con lo que las lesiones remitieron a los tres días.

Por la necesidad de un tratamiento mantenido con alopurinol fue enviado al servicio de alergia. Tras consentimiento informado se inició protocolo de desensibilización al fármaco (Cuadro 1), repitiendo la última dosis tolerada durante cuatro días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento deseada (300 mg). El protocolo de desensibilización fue tomado de uno realizado en el Hospital Clínico San Carlos en Madrid, España.6

Cuadro 1

Protocolo realizado de forma ambulatoria hasta alcanzar la tolerancia de 300 mg diarios de alopurinol. Basado en un protocolo realizado en el Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España6

Días Dosis oral
1 a 4 5mg
5 a 8 10mg
9 a 12 15mg
13 a 16 20mg
17 a 19 40mg
20 a 24 60mg
25 a 29 80mg
30 a 34 100mg
35 a 38 120mg
39 a 42 160mg
43 a 46 180mg
47 a 50 200mg
51 a 54 240mg
55 a 58 280mg
59 300mg

Los resultados de laboratorio antes y después de la desensibilización se describen en el Cuadro 2. El paciente no volvió a presentar prurito o lesiones con el alopurinol ni requirió antihistamínicos o esteroides. A los cinco meses el paciente continuaba tolerando 300 mg diarios del medicamento sin presentar reacciones.

Cuadro 2

Exámenes de laboratorio antes y después de la desensibilización a alopurinol

Antes Después
Glucosa 80mg/dL Glucosa 77mg/dL
Urea 23.4mg/dL Urea 40mg/dL
Creatinina 1.1mg/dL Creatinina 1.1mg/dL
Ácido úrico 9.6mg/dL Ácido úrico 4.2mg/dL
Colesterol 241mg/dL Colesterol 205mg/dL
Triglicéridos 248mg/dL Triglicéridos 147mg/dL

Discusión

Se ha demostrado que la desensibilización disminuye la degranulación de las células cebadas por internalización de sus receptores de IgE en la superficie, disminuyendo así su respuesta posterior a la exposición del antígeno responsable.7

Los pacientes elegibles para desensibilización a alopurinol son aquellos con reacciones leves o en quienes no se dispone de otra alternativa terapéutica8 (Cuadro 3). La mayoría de los autores concuerda en que los protocolos de desensibilización deben evitarse en reacciones cutáneas graves como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis exantemática tóxica o pustulosis exantemática aguda generalizada.9 El primer caso de desensibilización a alopurinol fue reportado en 1976 por Meyrier.10 La vía oral para desensibilización es la que más usada, ya que es efectiva y ocasiona menos reacciones serias,11 si bien existe la descripción de un caso exitoso de desensibilización intravenosa a alopurinol en un paciente con gota en quien previamente había fallado un protocolo de desensibilización oral. 12

Cuadro 3

Indicaciones de desensibilización a pacientes con erupciones maculopapulares inducidas por alopurinol5

Pacientes con gota e insuficiencia renal, aquellos que requieran dosis cardioprotectora de aspirina, la cual inhibe el efecto uricosúrico.

Pacientes con gota, hiperuricemia por sobreproducción de ácido úrico, hiperuricosuria y nefrolitiasis, en quienes los uricosúricos pueden incrementar el riesgo de la formación de cálculos, cólico renal y falla renal.

Pacientes con gota e hiperuricemia por baja excreción, alérgicos o intolerantes a probenecid o sulfinpirazona.

Pacientes con hiperuricemia asociada con malignidad debido a tratamiento citolítico para enfermedades linfoproliferativas o mieloproliferativas.

El procedimiento se puede realizar en un ambiente ambulatorio, siempre bajo supervisión de personal debidamente entrenado. Existen múltiples estudios que avalan la eficacia a largo plazo y seguridad del protocolo de desensibilización a alopurinol, sin embargo, el procedimiento puede resultar ocasionalmente en reacciones que ponen en peligro la vida; para minimizar ese riesgo se recomienda estar atentos ante cualquier signo o síntoma de intolerancia, como prurito, eritema cutáneo, fiebre o úlceras orales, y suspender inmediatamente el fármaco.

Un protocolo más lento, con incremento de dosis cada cinco a 10 días, aumenta la posibilidad de una desensibilización exitosa y es recomendado para pacientes con alto riesgo: frágiles o ancianos, con múltiples comorbilidades, exantema confluente y extendido, especialmente si se asocia con fiebre, estomatitis, edema facial o edema en lengua o eosinofilia (relacionados con reacciones cutáneas potencialmente más severas) o pacientes que han experimentado exantemas recurrentes durante el procedimiento de desensibilización.6

Conclusiones

La experiencia que se describe muestra que la desensibilización a alopurinol es una alternativa válida y segura cuando existe hipersensibilidad y necesidad de tratamiento con este fármaco.

Agradecimientos

A todas las personas que contribuyeron en este protocolo de desensibilización y a la realización de este artículo.

Referencias

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Notes

[1] Este artículo debe citarse como: López-Rocha EG, Hernández-Montoya G, Rodríguez-Pesina AH, Rodríguez-Mireles KA. Desensibilización a alopurinol en paciente con gota tofácea. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):236-240



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