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Revista Alergia México Volumen 61, Núm. 4, octubre-diciembre 2014

Este artículo debe citarse como: Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. Errores comunes en el tratamiento de pacientes con anafilaxia. Revista Alergia México 2014;61:357-62.

Errores comunes en el tratamiento de pacientes con anafilaxia


Mario Sánchez-Borges,1,2 Arnaldo Capriles-Hulett,1,3 Fernan Caballero-Fonseca1,3

1Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

2Servicio de Alergología, Clínica El Ávila, Caracas, Venezuela.

3Servicio de Alergología, Centro Médico de Caracas, Caracas, Venezuela.

Correspondencia: Dr. Mario Sánchez Borges. sanchezbmario@gmail.com

RESUMEN

La anafilaxia es una situación que pone en peligro la vida y puede ocurrir a cualquier edad. Desafortunadamente, a pesar de que existen lineamientos actualizados para su tratamiento, muchos pacientes son diagnosticados y tratados erróneamente y en ocasiones se reportan muertes. En este artículo se resumen las dificultades y errores más comunes que hemos observado repetidamente en pacientes que consultan a nuestros servicios por haber padecido episodios de anafilaxia con el objeto de proporcionar orientación acerca de la implementación de los planes para el tratamiento de estas reacciones. Las recomendaciones incluidas en este documento se derivan de los lineamientos mencionados.

Palabras clave: anafilaxia, tratamiento.

ANTECEDENTES

La anafilaxia, una afección que pone en peligro la vida, puede ocurrir a cualquier edad y requiere el tratamiento adecuado por parte de cualquier médico, independientemente de su especialidad. Desafortunadamente, a pesar de que existen lineamientos actualizados para su tratamiento, muchos pacientes son diagnosticados y tratados erróneamente y en ocasiones se reportan muertes.1-5

La Figura 1 resume el orden jerárquico de las medidas recomendadas en la actualidad para el tratamiento correcto de los pacientes con anafilaxia. Los errores más frecuentes que hemos observado en nuestros servicios, a través de años de tratar pacientes con episodios agudos de anafilaxia, se muestran en el Cuadro 1. Discutiremos cada uno de ellos proporcionando las orientaciones que pueden ayudar a corregir cada situación y las referencias actualizadas que soportan esas recomendaciones.

NO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE LOS LINEAMIENTOS

Dos encuestas recientes realizadas en Latinoamérica observaron deficiencias en el conocimiento de las guías para el diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia en médicos generales y en especialistas en Alergia e Inmunología6,7 y recomendaron la implementación de programas educativos para el mejor reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia y para incrementar la difusión de los lineamientos elaborados por las diferentes organizaciones especializadas.1-5

FALTA DE RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO, LOS FACTORES EXACERBANTES Y LAS COMORBILIDADES

Varios factores de riesgo se han asociado con la aparición de crisis anafilácticas o con mayor severidad de éstas, que incluyen factores etarios (infancia, adolescencia y edad avanzada), embarazo, enfermedades concomitantes (asma, rinitis, enfermedades cardiovasculares, mastocitosis) y administración de medicamentos, como bloqueadores beta-adrenérgicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs).2,8-11

Los cofactores que amplifican la anafilaxia, como ejercicio, estrés emocional, infecciones agudas, fiebre y la ingestión concomitante de etanol o fármacos antiinflamatorios no esteroides son importantes y deben considerarse durante la evaluación del paciente.12,13

NO IDENTIFICAR LA CAUSA DEL EPISODIO ANAFILÁCTICO

Muchos pacientes asistidos en departamentos de urgencias son tratados sintomáticamente, pero sin intentar identificar el agente inductor de la reacción anafiláctica por medio del interrogatorio y el examen físico.1,2 El Cuadro 2 describe los agentes causales más frecuentes.

Aún más, la mayoría de los pacientes no son referidos a los servicios especializados de Alergología para la realización de estudios adicionales con el objeto de investigar los elementos desencadenantes y establecer el diagnóstico etiológico.14 Por ello existe el riesgo de crisis repetidas, susceptibles de prevención. El incremento de los esfuerzos educativos para los médicos podría contribuir a resolver esta situación.3

RETARDO EN HACER EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de la anafilaxia se basa en el reconocimiento del inicio repentino de síntomas y signos característicos que aparecen a los pocos minutos a horas después de la exposición a un desencadenante conocido o probable. En varios documentos se han establecido los criterios clínicos para su diagnóstico rápido.15,16

Muchos casos que terminaron en la muerte del paciente ocurrieron debido a retrasos en el reconocimiento e inicio del tratamiento. En consecuencia, los médicos deben estar preparados para reconocer de manera temprana las manifestaciones de anafilaxia y para establecer el diagnóstico diferencial tan pronto como sea posible para así proceder con las intervenciones terapéuticas apropiadas (Cuadro 3).

FALTA DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS

Es posible evaluar la gravedad de una reacción anafiláctica con base en la información clínica obtenida a través del examen físico del paciente. Recientemente se propuso una clasificación de severidad que puede ser útil para tal fin.17

Desafortunadamente, en muchas oportunidades los médicos no estamos conscientes y no utilizamos estas herramientas clínicas para evaluar la gravedad del evento. Debido a que la severidad determina el curso del plan terapéutico de urgencia, la difusión de este u otros métodos relacionados puede ayudar a la implementación de una mejor estrategia de tratamiento.

AUSENCIA DE UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los lineamientos insisten en la importancia de tener un protocolo de tratamiento a fin de iniciarlo rápidamente y prevenir complicaciones graves, como encefalopatía hipóxica-isquémica o la muerte. El equipo médico debe estar preparado para actuar rápidamente y sus integrantes deben tener instrucciones precisas acerca de su papel específico durante el episodio.1,2

NO SOLICITAR AYUDA

El tratamiento inicial de un paciente con anafilaxia requiere la implementación rápida y simultánea de varias medidas, que incluyen la evaluación de las vías aéreas, la respiración, la circulación, el estado mental, la piel y la masa corporal, la remoción del desencadenante (infusión IV o aguijón de insecto, por ejemplo) y la inyección de epinefrina. Estas maniobras requieren trabajo en equipo y en centros médicos se logra mejor con la participación de un equipo médico preparado para realizar resucitación cardiovascular y respiratoria, si se requiere. En otras palabras, el tratamiento adecuado de la anafilaxia grave no se puede improvisar y generalmente no puede realizarlo una sola persona.

RETARDO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO

El tratamiento inicial después de la evaluación de la condición del paciente incluye colocarlo en posición supina o semirreclinado, elevación de las extremidades inferiores, inyección de adrenalina y administración de oxígeno y fluidos intravenosos, si está indicado. También es importante estar listos para aplicar resucitación cardiovascular. El tiempo es decisivo y la demora en iniciar el tratamiento puede causar muertes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INCORRECTO

En los lineamientos se ha insistido que la medida más importante para prevenir la muerte por anafilaxia en los pacientes con hipotensión, choque u obstrucción de las vías aéreas superiores es la administración de epinefrina (adrenalina). No obstante, vemos con preocupación la alta frecuencia de subadministración de este fármaco por parte del personal de los servicios de urgencias, incluso en casos graves, mientras la mayoría de los pacientes son tratados exclusivamente con glucocorticoides y antihistamínicos anti-receptores H1. Esta conducta refleja la falta de conocimiento de las recomendaciones de las guías acerca del tratamiento farmacológico de la anafilaxia o la existencia de temores relacionados con los posibles efectos adversos de la adrenalina. En la encuesta latinoamericana acerca de anafilaxia la frecuencia de administración de adrenalina fue de 34.6 a 37.3%.18,19 El fármaco más efectivo que puede salvar la vida de pacientes con anafilaxia grave es la epinefrina.20

ADMINISTRACIÓN INADECUADA DE EPINEFRINA

Las recomendaciones actuales indican que la epinefrina debe ser inyectada por vía intramuscular en la parte antero-externa del muslo, y que la dosis debe repetirse a los 5-15 minutos si la respuesta inicial no es óptima. Esta ruta de administración es más conveniente porque las concentraciones terapéuticas del fármaco se obtienen mucho más rápidamente que por vía subcutánea.21 Desafortunadamente, muchos facultativos no están conscientes de esta recomendación y continúan administrando la epinefrina por vía subcutánea.

FALTA DE ORIENTACIÓN AL PACIENTE AL MOMENTO DEL EGRESO

Antes de salir del hospital, los pacientes deben recibir suficiente información acerca de la prevención y el tratamiento ambulatorio de la anafilaxia en caso de recurrencias. Ésta incluye la investigación de factores etiológicos a través de la evaluación alergológica, medidas para evitar la exposición a alergenos,4 la implementación de planes de acción si los síntomas reaparecen,15 la prescripción de epinefrina auto-inyectable y el uso de adminículos de identificación médica (Cuadro 4).

Los alergólogos generalmente realizan las investigaciones para confirmar los factores desencadenantes de anafilaxia, que incluyen pruebas cutáneas, medición de las concentraciones séricas de IgE alergeno-específica y pruebas de provocación con alimentos y fármacos. La referencia al alergólogo es de primordial importancia para estos fines.

Las medidas preventivas de las recurrencias consisten en evitar la exposición al alergeno, la inmunomodulación por medio de la inmunoterapia subcutánea con venenos de himenópteros, y la inducción de tolerancia (desensibilización) con fármacos.

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