El eritema fijo pigmentado supone entre 5 y 22% de las reacciones cutáneas medicamentosas descritas en la población pediátrica; sin embargo, la evidencia disponible en niños continúa siendo limitada y se basa principalmente en reportes y series de casos.³ Los antibióticos se encuentran entre los desencadenantes más frecuentemente descritos, seguidos de los analgésicos y antiinflamatorios. En menores de 10 años, el paracetamol adquiere particular relevancia como fármaco implicado.³

El paracetamol es uno de los analgésicos y antipiréticos prescritos con mayor frecuencia en pediatría y debido a su amplio uso y perfil de seguridad conocido no puede considerarse, inicialmente, el agente causal de una erupción cutánea recurrente. La identificación del medicamento responsable puede resultar particularmente compleja cuando existen exposiciones concomitantes con otros fármacos, incluso cuando la relación temporal no es evidente en todos los episodios.

El cuadro clínico inició con fiebre y aparición de máculas eritematosas pruriginosas en el tórax, los glúteos y las extremidades inferiores, asociadas con prurito intenso. Se integró el diagnóstico de varicela, por lo que recibió tratamiento tópico, sin respuesta clínica favorable. Ante la persistencia de la fiebre y el desarrollo de adenopatías, fue hospitalizada por sospecha de infección por virus de Epstein-Barr versus síndrome estafilocócico de la piel escaldada. Durante su estancia hospitalaria recibió antibióticos y tratamiento tópico con corticosteroides. Fue egresada con hiperpigmentación residual, que disminuyó gradualmente durante el mes posterior.

La paciente tuvo nuevos episodios de características similares. Se solicitaron estudios paraclínicos, que resultaron normales. Durante el interrogatorio dirigido se identificó que algunos de los episodios habían ocurrido después de la administración de paracetamol; sin embargo, en otras recurrencias la madre no recordaba alguna exposición previa a este medicamento, por lo que no era posible establecer con certeza la relación causal únicamente mediante la historia clínica.

Por la recurrencia de las lesiones, la sospecha de reacción de hipersensibilidad medicamentosa y la inconsistencia de la historia farmacológica respecto de la exposición al paracetamol, se decidió efectuar una prueba de provocación oral con el medicamento sospechoso, con la finalidad de establecer con mayor certeza el fármaco causal. La prueba se llevó a cabo con previa valoración individual del riesgo-beneficio y después de obtener el consentimiento informado de los padres o tutores.

La prueba de provocación oral se realizó con vigilancia clínica y monitorización, con disponibilidad inmediata de adrenalina y otros medicamentos para el tratamiento de alguna eventual reacción adversa. No se colocó acceso venoso profiláctico.

Puesto que la paciente tenía un peso de 27 kg, se estableció una dosis terapéutica objetivo de paracetamol de 10 mg/kg/dosis, correspondiente a una dosis total acumulada de 270 mg. Se utilizó un esquema escalonado de 10, 30 y 60% de la dosis total, equivalente a 27 mg, 81 mg y 162 mg, respectivamente, con intervalos de 30 minutos entre cada administración. Después de completar la dosis acumulada, la paciente permaneció en observación durante dos horas.

En la primera hora posterior a la administración del medicamento manifestó prurito intenso. Al día siguiente aparecieron placas violáceas en los mismos sitios anatómicos previamente afectados, con posterior hiperpigmentación residual, hallazgos compatibles con eritema fijo pigmentado múltiple (Figura 1). La reaparición de las lesiones características posterior a la exposición controlada a paracetamol permitió considerar positiva la prueba de provocación oral y establecer al paracetamol como el fármaco causal.

Posterior a la reacción recibió tratamiento con antihistamínico y corticosteroides por vía tópica durante cinco días. La hiperpigmentación residual persistió durante aproximadamente tres semanas.

Se indicó evitar de manera permanente nuevas exposiciones a paracetamol y se proporcionaron alternativas para el tratamiento de la fiebre y el dolor. La paciente permaneció en seguimiento durante seis semanas posteriores a la prueba de provocación oral, sin registrar recurrencias.

Se consideraron publicaciones entre 1980 y 2025, en idioma inglés y español. Se incluyeron artículos originales, series de casos, reportes de casos y revisiones que aportaran información relevante de fisiopatología, manifestaciones clínicas, medicamentos desencadenantes, diagnóstico, pruebas de provocación, diagnóstico diferencial y tratamiento de pacientes con eritema fijo pigmentado. Se otorgó especial interés a las publicaciones asociadas con la población pediátrica y paracetamol.

Se excluyeron registros duplicados, publicaciones que no abordaran específicamente el eritema fijo pigmentado, documentos sin información pertinente para los objetivos de la revisión y publicaciones cuyo contenido no permitiera establecer su relevancia clínica. La bibliografía de los artículos seleccionados fue revisada de manera complementaria para identificar publicaciones adicionales de interés.

En las lesiones residuales pigmentadas predominan linfocitos T CD8+ con características fenotípicas de memoria efectora, residencia tisular y activación cutánea.^8-11 Las células TRM pueden persistir durante periodos prolongados en la epidermis, favorecidas por IL-15, producida por los queratinocitos, lo que resulta en el mantenimiento de la memoria inmunológica local.^6-8,12,13

• Manifestaciones locales cutáneas: Las manifestaciones locales constituyen la forma predominante. El prurito es el síntoma más común, con intensidad variable, y puede disminuir con la administración de antihistamínicos. Asimismo, las lesiones pueden asociarse con sensación de ardor o escozor, particularmente durante la fase aguda.^3,7

En algunos casos, las placas eritematosas provocan dolor o sensibilidad a la palpación. En las variantes bullosas puede observarse vesiculación o formación de ampollas centrales, generalmente acompañadas de prurito moderado.^2,3

• Manifestaciones sistémicas: En pacientes con eritema fijo pigmentado múltiple los síntomas sistémicos son infrecuentes o están ausentes. No obstante, en determinadas circunstancias pueden presentarse fiebre y artralgias, pero su aparición es poco común.³

El tronco representa el sitio más frecuentemente afectado en el 36% de los casos, seguido de las extremidades superiores en un 29.2%; extremidades inferiores en el 27.3%, y la cara en el 21.7%.^2,3

En población pediátrica, los antibióticos constituyen los fármacos frecuentemente asociados, destacando las sulfonamidas. Los analgésicos y antipiréticos representan el segundo grupo más frecuente, con el paracetamol en menores de 10 años y asociado con variantes bullosas.¹⁸

La adecuada anamnesis debe incluir el interrogatorio detallado de medicamentos prescritos, suplementos y productos herbolarios consumidos antes de la aparición de las lesiones. Asimismo, resulta fundamental establecer el intervalo entre la exposición farmacológica y la aparición de las lesiones, además de los antecedentes de episodios similares previos.²¹

En la exploración física debe documentarse la cantidad, tamaño, distribución y morfología de las lesiones, y descartar la afectación en las mucosas, formación de ampollas o síntomas sistémicos que sugieran una reacción medicamentosa grave.²⁰

La biopsia cutánea con tinción convencional de hematoxilina-eosina puede ser útil para confirmar el diagnóstico en casos dudosos. Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen: dermatitis de interfase o infiltrado liquenoide linfocítico asociado con degeneración vacuolar basal y apoptosis de queratinocitos.²²

La inmunofluorescencia directa no se considera necesaria en el abordaje rutinario del EFP, del liquen plano pigmentoso ni del eritema discrómico persistente. Su utilidad se reserva principalmente para enfermedades ampollosas autoinmunes, vasculitis y algunas enfermedades del tejido conectivo. En la mayoría de los casos, la correlación clínico-patológica mediante biopsia convencional es suficiente para establecer el diagnóstico.²³

Nguyen ED y su grupo señalan que las reacciones cutáneas adversas a medicamentos representan un reto diagnóstico en niños, porque pueden simular enfermedades frecuentes, como exantemas virales, enfermedad de Kawasaki y otras alteraciones inflamatorias. Dentro de estas reacciones, describen al eritema fijo pigmentado múltiple como una enfermedad caracterizada por lesiones bien delimitadas, que reaparecen en el mismo sitio después de la reexposición al fármaco responsable, generalmente con evolución posterior de hiperpigmentación que puede persistir durante meses o años.¹ En nuestro caso, esta dificultad diagnóstica se integró desde las primeras manifestaciones, pues la paciente inició con fiebre y máculas eritematosas pruriginosas, y fue inicialmente diagnosticada con varicela; posteriormente se consideró infección por virus de Epstein-Barr y síndrome estafilocócico de la piel escaldada. 

La aparición de hiperpigmentación residual y posteriormente la recurrencia de lesiones en sitios previamente afectados permitió orientar el diagnóstico hacia eritema fijo pigmentado múltiple.

Ben Fadhel N y su equipo de trabajo informaron que las extremidades superiores fueron la localización más frecuente en el 65.9% de los casos, y 15 de los 41 pacientes totales reportaron lesiones ampollosas. Los antiinflamatorios no esteroides fueron responsables de 51.2% de los casos, seguidos de los antibióticos en 24.4% y otros analgésicos en 19.5%. De manera particular, el paracetamol se asoció significativamente con manifestación ampollosa, con una razón de momios de 16.7 (IC 95%: 1.76–158; p = 0.014).²⁴ Aunque esta serie corresponde predominantemente a la población adulta, sus hallazgos son relevantes para nuestro caso debido a la identificación del paracetamol como posible desencadenante de manifestaciones con mayor gravedad. En contraste, la paciente del caso actual expresó la variante pigmentada múltiple sin evolución hacia lesiones ampollosas ni afectación mucosa.

Genovese G y colaboradores reportaron el caso de una niña de 5 años con eritema fijo pigmentado múltiple inducido por paracetamol, quien tuvo seis episodios similares durante tres años. Las lesiones consistieron en placas ovaladas eritemato-violáceas localizadas en el tórax, abdomen, espalda y extremidades, con recurrencia exacta en los mismos sitios después de cada exposición. Los episodios aparecieron entre 30 minutos y 1 hora después de la administración de paracetamol, y las lesiones desaparecían, pero dejaban hiperpigmentación residual.¹⁸ Este caso muestra similitud estrecha con nuestra paciente en cuanto a la edad, el carácter recurrente de las lesiones, la hiperpigmentación y, principalmente, la relación temporal con la administración de paracetamol.

En cuanto a la confirmación del agente causal, Mathieu A y su grupo, en su estudio con 106 pacientes pediátricos sometidos a pruebas diagnósticas, a quienes se efectuaron pruebas de provocación oral (72.6%), identificada como la prueba con mayor sensibilidad para confirmar el fármaco responsable, encontraron que la prueba de provocación oral puede implementarse con dosis fraccionadas del medicamento sospechoso y la coexistencia de lesiones múltiples no influyó significativamente en la decisión de realizarla.³ En nuestra paciente, la prueba de provocación se realizó mediante administración escalonada de paracetamol al 10, 30 y 60% de la dosis total, con lo que manifestó prurito intenso durante la primera hora y reaparición de placas violáceas en las áreas previamente afectadas.