Revista Alergia México Volumen 62, Núm. 3, julio-septiembre, 2015.
Recibido: 6 de enero 2015
Aceptado: 24 de marzo 2015
Este artículo debe citarse como: Rojo-Gutiérrez MI, Flores-Ruvalcaba CN, Mellado Ábrego J, Castillo-Narváez G, Ramírez-Rojo DP. Utilidad de los estudios en busca de autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica espontánea. Revista Alergia México 2015;62:175-181.
Usefulness of studies looking for autoimmunity in patients with spontaneous chronic urticaria
María Isabel Rojo-Gutiérrez,1 Christian Nataly Flores-Ruvalcaba,2 Jaime Mellado-Ábrego,1 Gloria Castillo-Narváez,1 Danika Pammela Ramírez-Rojo3
1Servicio de Alergia e Inmunología.
2Residente de último año de la Especialidad de Dermatología.
Hospital Juárez de México, Secretaría de Salud, México, DF.
3Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, DF.
Correspondencia: Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez, Pafnuncio Padilla 10, cuarto piso, 53100 Naucalpan de Juárez, Estado de México, México. mi_rojo@yahoo.com.mx
Antecedentes: la urticaria crónica espontánea es una enfermedad común en los adultos, sobre todo entre las mujeres; esta entidad con frecuencia está relacionada con padecimientos autoinmunitarios.
Objetivo: evaluar, mediante estudios de laboratorio, si los pacientes con urticaria crónica espontánea tuvieron signos de autoinmunidad.
Material y método: estudio transversal de 35 pacientes del área de Alergia e Inmunología del Hospital Juárez de México, diagnosticados con urticaria crónica espontánea. Se les realizó biometría hemática completa, anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y tiroglobulina), anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticoagulante lúpico, células LE, prueba cutánea de suero autólogo (Autologus Serum Skin Test, ASST), complemento (C3 y C4); como estudios adicionales se les realizó prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo (T3,T4, TSH) y dímero D.
Resultados: evaluamos 35 pacientes adultos, 27 eran mujeres. La prueba ASST fue positiva en cuatro pacientes, los anticuerpos antinucleares fueron negativos en todos los casos, pero los anticuerpos antitiroideos resultaron positivos en cuatro pacientes. Las células LE, anticoagulante lúpico, complemento, dímero D, perfil tiroideo y Helicobacter pylori fueron normales o negativos y el factor reumatoide fue positivo en un paciente. Todos los pacientes antitiroideos positivos eran mujeres y de ellas, 26 tuvieron ASST negativa. La correlación entre ASST y AAT no fue significativa.
Conclusiones: en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con urticaria crónica espontánea eran mujeres y sólo cuatro tuvieron la prueba ASST positiva, pero esto no se correlaciona con existencia de anticuerpos antitiroideos. La mayor parte de los estudios realizados resultaron normales, por lo que sugerimos no hacer estudios de laboratorio innecesarios en esta afección.
Palabras clave: urticaria crónica espontánea, autoinmunidad, anticuerpos, anticuerpos antitiroideos, prueba cutánea de suero autólogo, roncha, prurito.Background: Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common condition in adults, especially among women; this entity is frequently associated with autoimmune diseases. Our goal is to assess through laboratory studies whether patients with autoimmune CSU presented data.
Material and method: A cross-sectional study of 35 patients was done in the area of Allergy and Immunology at Hospital Juarez de Mexico diagnosed with CSU. We performed the following tests: complete blood count, thyroid antibodies (antiperoxidase and thyroglobulin), antinuclear antibodies, rheumatoid factor, lupus anticoagulant, LE cells Autologous Serum Skin Test (ASST), add (C3 and C4). In addition, we made Helicobacter pylori test, thyroid hormones (T3, T4, TSH) and D-dimer.
Results: We evaluated 35 adult patients, 27 female; ASST was positive in 4 patients, negative antinuclear antibodies in all cases, but positive anti thyroid (AAT) antibodies in 4. The LE cell, lupus anticoagulant, complement, dimer D, thyroid and Helicobacter pylori profile were normal or negative and rheumatoid factor was positive in one patient. All AAT-positive patients were women, but 26 of them had negative ASST. The correlation between ASST and AAT was not significant.
Conclusion: Most patients were women UCE and only 4 had positive ASST, but this does not correlate with the presence of anti-thyroid antibodies. Most studies were normal, so we suggest not making unnecessary laboratory studies in this disease.
Key words: chronic spontaneous urticaria, autoimmunity, antibodies, antithyroid antibodies, autologous serum skin test, weal, pruritus.La urticaria crónica es una de las dermatosis más comunes por las que se acude a consulta general y especializada, tiene una prevalencia estimada de 0.5 a 5% e incidencia estimada de 15 a 25% en población general. Aparece con mayor frecuencia en adultos, principalmente del sexo femenino, y afecta de 0.1 a 3% de niños en edad preescolar.1-3
La urticaria, al igual que la mayor parte de las enfermedades, se clasifica según su tiempo de evolución, dividiéndose en dos grandes grupos: aguda, con una duración máxima de seis semanas, y crónica, cuya duración es mayor de seis semanas. En la categoría de urticaria crónica se diferencian, a su vez, dos tipos: urticaria crónica continua, con brotes diarios, y urticaria crónica recurrente, con brotes que se repiten a lo largo del tiempo, pero su duración es limitada.4-6
De acuerdo con la bibliografía actual, se acordó ampliar la clasificación clásica por una que incluya la patogenia y los estímulos desencadenantes (Cuadro 1).7,8
Los síntomas han sido difíciles de evaluar a lo largo de los años, por lo que de los nuevos lineamientos mundiales surgieron dos escalas que tienen carácter subjetivo, pero dan pauta para la autoevaluación: la escala de severidad de la urticaria evaluada en siete días, denominada UAS7, y la escala de calidad de vida, llamada CU-Q2oL.
La escala UAS7 evalúa la roncha de acuerdo con la cantidad de lesiones, donde 0 equivale a la ausencia de ronchas, 1 a la existencia de menos de 20 ronchas, 2 a 20-50 ronchas y 3 a más de 50 ronchas. UAS7 también evalúa la existencia de prurito, que se califica de la misma manera: 0 equivale a la ausencia de prurito, 1 a prurito leve, que está presente pero no representa problema para las actividades cotidianas del paciente; 2 equivale a prurito moderado, que representa un problema para la calidad de vida, pero no interfiere con las actividades diarias o con el sueño; por último está el grado 3, que equivale a prurito intenso, que interfiere con las actividades diarias y con el sueño del paciente.
La escala CU-Q2oL califica la calidad de vida y consta de 23 ítems que evalúan seis áreas principales, constituidas por: prurito (dos ítems), repercusión en las actividades de la vida (seis ítems), problemas para dormir (cinco ítems), límites (tres ítems), apariencia (cinco ítems) e hinchazón (dos ítems).
La urticaria crónica tiene una duración mayor a seis semanas; cuando no se identifica un factor desencadenante, se considera urticaria espontánea, que puede ocurrir en 80% de los casos, de los que 30 a 45% son de origen autoinmunitario.
Las enfermedades autoinmunitarias asociadas con más frecuencia son enfermedades tiroideas, lupus eritematoso, dermatomiositis, vitíligo, etc.9-11
La evidencia de procesos autoinmunitarios en cuadros de urticaria crónica espontánea se logra demostrar por la existencia de anticuerpos IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta afinidad de IgE (FcƐRI) o contra la misma IgE; estos autoanticuerpos son capaces de estimular a los basófilos y mastocitos para la liberación de mediadores preformados, como histamina, TNF-α, IL-3, 4, 5, 6, 8, 13 y factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos, mediadores de nueva síntesis a partir del ácido araquidónico que incluyen PGD2 y leucotrienos. Estas citocinas causan aumento en la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio de las vénulas poscapilares, lo que puede conducir a infiltración de células en este tejido; además, las aminas vasoactivas favorecen pérdidas transitorias de plasma y mayor reclutamiento de células inflamatorias en piel lesionada. La respuesta tisular urticariana puede ocurrir en menor extensión por neutrófilos y eosinófilos, lo que guarda una posible asociación con enfermedades reumáticas.1,4,5,10,12
Se ha observado aumento en la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias en pacientes con urticaria crónica recurrente; aproximadamente 12 a 19% de estos pacientes tienen autoinmunidad tiroidea, que debe ser confirmada por la existencia de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), porque algunos de estos pacientes pueden o no tener el cuadro clínico característico de estas enfermedades; el tratamiento con tiroxina en algunas ocasiones puede conducir al alivio del cuadro de urticaria; sin embargo, en otros reportes las hormonas tiroideas no están alteradas y el tratamiento con ellas no modifica la evolución del cuadro.10-14
Existen otras pruebas de laboratorio que permiten identificar la enfermedad inmunológica primaria por la que aparece el cuadro de urticaria; estas pruebas pueden ser específicas, como la determinación del factor reumatoide y el anticoagulante lúpico; como inespecífica está la prueba de suero autólogo o ASST (del inglés Autologus Serum Skin Test). Esta prueba tiene sensibilidad de 70% y especificidad de 80% y es un estudio útil para el rastreo in vivo de la existencia de autoanticuerpos en suero de pacientes afectados; estos anticuerpos son capaces de favorecer la liberación de histamina.
Los pacientes con urticaria crónica espontánea con prueba ASST positiva tienen más probabilidades de padecer enfermedades autoinmunitarias, cursan con una enfermedad más prolongada y pueden ser menos sensibles al tratamiento con antihistamínicos H1 que aquéllos con prueba ASST negativa.7,9,15,16
La identificación temprana de las entidades autoinmunitarias que provocan urticaria ayuda a mejorar de manera significativa la calidad de vida de los pacientes que padecen urticaria crónica,17 por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes para su determinación y tratamiento rápido.
En otro estudio nacional, con población similar en número y en características de grupo, se encontró que más de la mitad de los pacientes con urticaria crónica tuvo prueba de Helicobacter positiva y que 11% de los controles sanos la tuvo positiva; por este motivo se incluye aún en la batería de múltiples estudios.
El objetivo de este trabajo fue determinar si los estudios básicos de laboratorio para determinar autoinmunidad son útiles en pacientes con urticaria crónica espontánea.
Estudio retrolectivo, longitudinal, en el que se incluyeron pacientes del servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Juárez de México que ingresaron con el diagnóstico de urticaria crónica espontánea y que firmaron consentimiento informado, durante un periodo de un año (enero de 2013 a enero de 2014), sin distinción de género ni edad. A todos los pacientes se les realizó biometría hemática completa, anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina), anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticoagulante lúpico, células LE, prueba cutánea de suero autólogo (ASST) y complemento (C3 y C4). Como estudios adicionales se les realizó prueba de Helicobacter pylori, perfil tiroideo (T3,T4, TSH) y dímero D.
Los resultados obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva y pruebas de correlación de Pearson y Spearman.
El intervalo de edad en la que apareció la urticaria principalmente fue entre 41 y 50 años (Figura 1).
Al evaluar la severidad de la urticaria con la escala UAS7 encontramos que está dividida en evaluación de ronchas –donde se encontró que 10 de 35 pacientes tuvieron cuadros leves, 9 de 35 pacientes tuvieron cuadros moderados y 16 de 35 pacientes tuvieron cuadros severos– y en evaluación del prurito, donde la mayoría de los pacientes (19) tuvo prurito severo, 15 de 35 pacientes tuvieron prurito moderado y sólo un paciente tuvo prurito leve (Cuadro 3).
En cuanto a los estudios inmunológicos realizados, la prueba de suero autólogo (ASST) resultó positiva en 4 de 35 pacientes (Cuadro 4); los anticuerpos antitiroideos resultaron positivos igualmente en 4 de 35 pacientes (Cuadro 5) y el factor reumatoide fue positivo en un paciente (Cuadro 6). Además, en todos los pacientes hubo negatividad en las pruebas: células LE, anticuerpos antinucleares, complemento (C3, C4), dímero D, anticoagulante lúpico, Helicobacter pylori y T3, T4 y TSH (Cuadro 7). En cuanto a los resultados de biometría hemática, se encontró que todos los pacientes tuvieron cifras normales de linfocitos y neutrófilos, y sólo 3 de 35 pacientes tuvieron valores anormales altos de eosinófilos.
La cuantificación de IgE fue normal en 24 de 35 pacientes y el resto tuvo más de 100 UI/mL (Figura 2).
Se realizaron pruebas de correlación de Pearson y de Spearman para variables no paramétricas y tablas de contingencia, en las que demostramos que no hay correlación significativa entre la positividad de la prueba ASST y la existencia de anticuerpos antitiroideos; todos los pacientes positivos a la prueba AAT eran mujeres.
Se confirma la predisposición a la urticaria crónica espontánea en el sexo femenino al encontrar el mayor porcentaje de manifestación en este género (27 de 35); por los datos obtenidos podemos confirmar que la edad usual de aparición es entre 40 y 50 años.
Los cuadros presentados eran severos, en ronchas y en prurito, de acuerdo con la severidad reportada por la escala UAS7.
En apoyo a las guías de tratamiento de la urticaria crónica espontánea podemos confirmar que los estudios para llegar a una conclusión diagnóstica son limitados, al encontrar que la prueba de suero autólogo puede ser positiva; sin embargo, esto no representa una verdadera relación con autoinmunidad, ni con la prueba ASST, lo que podría mejorar con la búsqueda de anticuerpos IgG dirigidos contra los receptores alfa de alta afinidad de IgE (FcεRI). Además, los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados en un bajo porcentaje de casos, pero estos pacientes normalmente son eutiroideos y la correlación de estos anticuerpos con la prueba de suero autólogo no es significativa.