15 de abril de 2020
Coordinadores
Leonel Del Rivero Hernández
Juan José Reyes Aguilar
Residente de primer año
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Liliana Bezrodnik
Todavía no hay un registro claro del comportamiento de las inmunodeficiencias primarias frente al COVID-19, por lo cual se asumen como enfermedades de mayor riesgo para los individuos que padecen deficiencias con compromiso celular, síndromes desregulatorios con manifestaciones autoinmunes y síndromes autoinflamatorios.
También se deben considerar con mayor riesgo, los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos, receptores recientes de trasplante de células madre hematopoyéticas o terapia génica, que reciben tratamiento para cáncer o fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores (para enfermedad autoinmune, inflamatoria o autoinflamatoria que complica el curso de la inmunodeficiencia primaria). Estos pacientes deben permanecer con su tratamiento específico, a menos que su médico especialista recomiende lo contrario.
Las deficiencias predominantemente de anticuerpos son consideradas de riesgo intermedio, pero dependerá de las comorbilidades asociadas (bronquiectasias, citopenias, cáncer, etcétera).
Los pacientes con defectos en la fagocitosis, como enfermedad granulomatosa crónica, no presentan una respuesta alterada ante patología viral, pero muestran mecanismos exagerados de inflamación, por lo cual deberán ser monitoreados si presentan COVID-19.
Las deficiencias puntuales de anticuerpos, como la selectiva de IgA, de subclases o de antígenos específicos son consideradas de riesgo menor, así como las deficiencias de complemento. En estos casos también debemos estar atentos a la presentación clínica que comprometa la evolución.
Los niños en general tienen muy poca repercusión por COVID-19. Todavía no es muy clara la causa, algunos autores sugieren que se debe a que ellos presentan menor expresión del receptor de COVID-19. Hasta el momento, las infecciones por SARS-CoV-2 reportadas han ocurrido en niños de mediana edad, cuya evolución no difiere, por ahora, de lo descrito en la población pediátrica general.
En la encuesta realizada por las asociaciones científicas que tratan las inmunodeficiencias primarias en el mundo (Encuesta Global, https://www.surveymonkey.co/r/67RBPNZ), al 8 de abril de 2020 se reportaban 15 pacientes portadores de inmunodeficiencias primarias que presentaban infección por SARS-CoV-2, de los cuales cuatro requirieron internamiento en una unidad de cuidados intensivos y solo uno, del grupo de 13 a 18 años, necesitó tratamiento ventilatorio mecánico, con el cual evolucionó favorablemente. Hasta la fecha no se han informado defunciones en pacientes registrados con infección por COVID-19.
Las de menor compromiso son las deficiencias puntuales, como la deficiencia selectiva de IgA, las deficiencias funcionales de anticuerpos, las deficiencias de subclases o las deficiencias de complemento, aunque el riesgo siempre depende de la presentación clínica y afectación o no de órganos (véase la tabla).
Comparación del riesgo de complicaciones por COVID-19 de acuerdo con la inmunodeficiencia |
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Inmunodeficiencia |
Riesgo de complicaciones |
Consideraciones |
Inmunodeficiencias combinadas |
Riesgo alto |
Deficiencia celular y humoral |
Deficiencias por desregulación inmune |
Riesgo alto |
— |
Síndromes autoinflamatorios |
Riesgo alto |
Exagerada inflamación bajo tratamiento biológico |
Receptores de trasplante de órgano sólido |
Riesgo alto |
Deficiencia celular y tratamiento inmunosupresor |
Receptores recientes de trasplante de médula ósea |
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Deficiencia celular y tratamiento |
Deficiencias predominantemente de anticuerpos |
Riesgo intermedio |
En el riesgo influye la existencia de complicaciones pulmonares asociadas a la inmunodeficiencia o al uso de inmunosupresores por patologías concomitantes |
Deficiencias por defecto de fagocitosis |
Riesgo intermedio |
Alteración de la respuesta inflamatoria |
Deficiencias puntuales de anticuerpos: deficiencia selectiva de IgA, deficiencia de subclases de IgG |
Riesgo bajo |
El riesgo depende de la categorización de la comorbilidad |
Aun no se sabe. Hasta ahora se ha visto que en el plasma de pacientes convalecientes de la enfermedad existen anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2, pero el tiempo que duran estos anticuerpos neutralizantes no parece ser tan prolongado, ya que en un periodo de tres a cuatro meses los pacientes ya no cuentan con buenos títulos de estos anticuerpos. Sin embargo, aún faltan estudios para demostrar la memoria inmunológica (celular y humoral, innata y adaptativa) hacia este virus y esto va a ser muy importante para el desarrollo de una vacuna efectiva.
No podemos hablar de contraindicaciones ni indicaciones hasta no saber qué se utilizará para generar la vacuna y si esta tendrá una cobertura con buena respuesta celular para los pacientes con deficiencia de anticuerpos que justifique su indicación.
No existen contraindicaciones en pacientes con inmunodeficiencias combinadas que requieran el tratamiento con hidroxicloroquina, salvo en aquellos con antecedentes de arritmias o enfermedad renal. La hidroxicloroquina está contraindicada en pacientes con porfiria. En todos los pacientes que la reciban se debe monitorear el intervalo QT, pues las altas dosis pueden inducir alteraciones cardiacas o de la función renal.
La aplicación de plasma de individuos convalecientes es una indicación aceptada en pacientes con COVID-19 grave.
La mayoría de las personas que sufren esta infección viral se recupera debido a que tienen la capacidad de desarrollar anticuerpos específicos para combatir el virus. El plasma de esos donantes convalecientes que se han recuperado con éxito de COVID-19 se puede utilizar para fabricar un producto de IgG específico que contenga concentraciones extremadamente altas de anticuerpos anti-COVID-19. Este producto IgG específico se podría utilizar para tratar a los pacientes afectados por COVID-19 con una evolución más severa.
Los pacientes que tengan indicaciones por motivos previos (broncoespasmo, uso crónico por patología preexistente) pueden seguir utilizando las micronebulizaciones. Los reportes actuales desaconsejan el uso de esteroides inhalados en pacientes con inmunodeficiencia primaria y SARS-COV-2, no así los broncodilatadores.
Los pacientes con inmunodeficiencia primaria y enfermedad leve por SARS-COV-2 deben permanecer en sus domicilios con control estricto de su médico de cabecera y no suspender sus tratamientos.
Debemos prestar atención a los pacientes con una respuesta exagerada a la inflamación, ya sea por mutación puntual de síndromes autoinflamatorios o deficiencias en las que se asocian diversos mecanismos que comprometen la cascada de la inflamación. La mitad de los pacientes reportados en la Encuesta Global que requirieron hospitalización en cuidados intensivos y asistencia respiratoria por COVID-19 presentaba mutaciones puntuales de la regulación inmune y de la inflamación.
Para entender el efecto severo de la infección por SARS-COV-2 se requieren estudios de todo el genoma para identificar genes potencialmente asociados a mayor susceptibilidad a desarrollar una forma más severa de COVID-19, que explique los síndromes de activación macrofágica.