La tormenta de citocinas en COVID-19

7 de julio de 2020



Coordinadora

Diana Andrea Herrera Sánchez

Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

Iván Chérrez Ojeda

Ecuador

¿Qué es una tormenta de citocinas?

Una tormenta de citocinas es una respuesta inflamatoria sistémica que puede ser desencadenada por diversos factores, como una infección o, incluso, el uso de ciertos fármacos.

¿Cuáles son las citocinas más importantes que participan en esa tormenta?

Las citocinas más importantes son IL-6, IL-10 e interferón gamma, aunque también se han descrito IL-1B, IP-10 y la proteína quimioatrayente de monocitos.

¿Qué marcadores pueden servir en la práctica clínica para identificar que una tormenta de citocinas está por desencadenarse?

Los marcadores que pueden utilizarse en la práctica clínica son la linfopenia y la cuantificación de IL-6, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva y ferritina, los cuales se encuentran elevados. Básicamente, los niveles de linfocitos, ferritina, proteína C e IL-6 son los marcadores más prácticos.

Además de los parámetros de laboratorio, también es necesario evaluar los parámetros clínicos. Se han descrito diferentes protocolos y escalas, pero consideramos que una de los más prácticas es la escala de severidad de Brescia, en la cual se valora si el paciente tiene disnea o dificultad para contar hasta 20 después de una respiración profunda, la frecuencia respiratoria mayor de 22, la presión arterial de oxígeno < 65 mm Hg, la saturación de oxígeno capilar periférica < 90 % y el empeoramiento significativo en la imágenes radiográficas pulmonares. Se puede considerar que en los pacientes que cumplen con tres criterios se está desencadenando una tormenta de citocinas, cuya identificación ayuda a la toma de decisiones como el empleo de corticoides o inhibidores de la IL-6.

¿Existen factores de riesgo que favorezcan el riesgo de que se desencadene una tormenta de citocinas?

Diferentes estudios han demostrado que la edad avanzada y comorbilidades como la hipertensión arterial y la diabetes son factores de riesgo para mayor severidad de la infección por COVID-19.

En una publicación reciente se demostró que la elevación de IL-6, PCR y la presencia de hipertensión arterial fueron factores de riesgo independientes para evaluar la gravedad de COVID-19. Este modelo combinado aumenta la capacidad de predecir la severidad con una sensibilidad de 100 % (IC 95 % = 79.20-100.00), una especificidad de 65% (IC 95 % = 56.20-74.50) y una área bajo la curva ROC de 0.900 (IC 95 % = 0.831-0.968).

¿Cómo se establecen opciones terapéuticas con base en las manifestaciones y hallazgos bioquímicos del paciente para generar un equilibrio de citocinas? ¿Hay un tiempo específico para cada opción terapéutica?

Para contrarrestar la tormenta de citocinas consideramos que la primera opción siguen siendo los corticoides y el anticuerpo anti IL-6. Además, existe un sinnúmero de opciones terapéuticas que se están probando, todas con el objetivo de disminuir la cantidad de citocinas como, por ejemplo, la colchicina, la cual pudiera ser una opción accesible por su costo si no se pueden usar los anticuerpos monoclonales. Hasta el momento, estos fármacos son los que más estudios tienen y con los que se ha obtenido mejor respuesta.

Dado que se conoce que las citocinas se encuentran elevadas, ¿esto podría dar a pie a algún modelo terapéutico?

Hace poco se empezó a utilizar anticuerpos monoclonales anti-IL-6 solo con base en la evidencia del incremento de IL-6 sérica en COVID-19, lo cual me parece aventurado ya que anteriormente se habían realizado estudios con bloqueo de citocinas específicas para procesos infecciosos agudos como en sepsis, sin buenos resultados. Hasta la fecha solo se ha visto buena efectividad de este tratamiento en enfermedades autoinmunes.

¿El virus tiene alguna característica patogénica de mal pronóstico?

No, todavía no se ha identificado un marcador pronóstico. Se habla de la carga viral y su relación con la gravedad y, en consecuencia, del mal pronóstico, pero aún no está bien estudiado.