Herrera-Sánchez, Álvarez-Chávez, Castillo-Hernández, Orihuela, Guevara-Balcázar, Martínez-Godínez, and González-Virla: Flujometría versus espirometría para el diagnóstico de asma en adultos



Antecedentes

El asma se caracteriza por inflamación crónica y obstrucción variable del flujo aéreo, que puede ser total o parcialmente reversible. Clínicamente se presenta con sibilancias, disnea, opresión torácica y tos recurrente.1,2,3 En México, su prevalencia varía de acuerdo con la zona geográfica; en la Ciudad México se reporta entre 6 y 7 %. El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene una incidencia de 3.5 por cada 1000 derechohabientes.4,5,6,7

La inflamación característica está mediada principalmente por el perfil Th2, en el que IL4, IL5 e IL13 promueven la activación, migración y proliferación de eosinófilos y células cebadas para la síntesis de IgE.8

Por otra parte, el perfil Th1 (IFN-γ, interferón gamma) activa fagocitos, producción de opsoninas y estimula la respuesta inmune celular.9

Los componentes liberados por ambos perfiles producen broncoconstricción, inflamación y engrosamiento del músculo liso.

El diagnóstico del asma es clínico y la obstrucción de la vía aérea se evalúa con una espirometría que mostrará un cociente VEF1/CVF (volumen espiratorio forzado del primer segundo/capacidad vital forzada) < 80 % con reversibilidad (aumento ≥ 12 % y 200 mL del VEF1 después de la inhalación de 400 μg de salbutamol).

Una vez que se obtiene dicho patrón obstructivo se procede a evaluar su gravedad mediante el VEF1, así, un VEF1 > 70 % se clasifica como obstrucción leve, de 50 a 59 % moderadamente grave, de 60 a 69 % moderada y 40 a 49 % grave.10,11,12,13,14,15,16

El flujómetro es otro auxiliar diagnóstico que mide el pico flujo espiratorio forzado o máximo (PEF) en los primeros 10 milisegundos, su principal ventaja es su portabilidad y bajo costo, sin embargo, su uso está indicado solo en ausencia de un espirómetro. El aumento del PEF > 20 % tras la aplicación de salbutamol es sugestiva de asma.17,18,19

En nuestro medio no todos los hospitales o unidades de medicina familiar cuentan con un espirómetro y pocos realizan flujometría para evaluar la obstrucción de vía aérea. Se han comparado el VEF1 y PEF en pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y asma o en población pediátrica; los resultados han sido variables.

Nuestro estudio busca conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del flujómetro; los resultados apoyarán su utilización en unidades de primer nivel de atención que no cuenten con un espirométro.

Método

Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo aprobado por el comité de ética local (R-2017 360153), en pacientes asmáticos > 18 años con previo consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con contraindicación para espirometría y fueron eliminados aquellos con esperimotría sin calidad A de acuerdo con los criterios ATS 2005 (American Thoracic Society) .

El tamaño de muestra se calculó con Biostasts Calculator 2014 para muestra simple y sensibilidad de 80 % para la flujometría.

A todos los pacientes se les realizó espirometría (Microlab®), previa calibración del aparato con jeringa de 3 L, y flujometría con verificación de la funcionalidad del pistón; ambos procedimientos fueron realizados por el mismo personal certificado. La interpretación se realizó de acuerdo a los criterios ATS 2005.12,13 Para evaluar el control del asma respondieron el ACT (Asthma Control Test), incluido en la Guía GINA (Global Initiative for Asthma) 2018.1,4,14 Se empleó el programa SPSS versión 22 para la interpretación de los datos.

Las variables se expresaron con medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo a su distribución.

Se estimó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo del flujómetro. Se realizó curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para conocer el punto de corte de mayor sensibilidad y especificidad de la prueba.

Un valor de p < 0.05 se consideró significativo para todas las pruebas.

Resultados

Se incluyeron 150 pacientes, 66 % (99) correspondieron al sexo masculino, la mediana de edad fue de 38 años (rango 28 a 50); 57 % (76) era casado, 47 % (71) soltero. Respecto a su grado de escolaridad, 38.7 % (58) contaba con licenciatura, 30 % (45) con bachillerato, 19.3 % (29) con secundaria, 6.7 % (10) con posgrado y 0.7 % (1) era analfabeta. La ocupación más común era ama de casa (18 %). El resto de las características basales de los pacientes se describe en el cuadro 1.

Cuadro 1

Características generales de la población (n = 150)

Característica

Mediana

RIC

Edad (años)

38

28-50

Femenino

36

25-52

Masculino

38

29-49

Pico espiratorio forzado, flujometría

5.2

4-9

n

%

Sexo

Femenino

51

34

Masculino

99

66

Tabaquismo

35

23.3

No

100

66

Asthma Control Test

Controlados

88

58.7

Parcialmente controlados

37

24.7

No controlados

25

16.7

Media

DE

Índice de masa corporal (kg/cm2)

27.4 ± 25-31

Femenino

27.4 ± 25-29

Masculino

27.5 ± 24-31

VEF1

84 ± 15.9

CVF

84 ±14.2

VEF1/CVF

86 ±9.7

[i] RIC = rango intercuartílico 25-75, VEF1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo, CVF = capacidad vital forzada.

La sensibilidad de la flujometría fue de 47 % y la especificidad de 87 %, con un valor predictivo positivo de 54.8 % y valor predictivo negativo de 84 %. De acuerdo con el grado de obstrucción de acuerdo con el VEF1, estos valores cambiaron como se muestra en el cuadro 2.

Cuadro 2

Sensibilidades, especificidades y valores predictivos positivos y negativos del flujometro, de acuerdo con el grado de obstrucción del VEF1

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

LR+

LR−

Flujometría

47.2%

87.7%

54.8%

84%

3.84

0.6

Obstrucción

Grado I (VEF1>70%)

33%

50%

50%

33%

0.67

1.33

Grado II (VEF1 59-69%)

60%

78%

45%

87%

2.83

0.51

Grado III (VEF1 50-59%)

50%

97%

66%

94%

16.6

0.82

Grado IV (40-49%)

67%

58%

66%

88%

6.01

0.37

[i] VPP =valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, LR+ = razón de verosimilitud positiva, LR− =razón de verosimilitud negativa

La curva ROC mostró un área bajo la curva de 0.70, p = 0.00, IC 95 % = 0.582-0.817, siendo el punto de mayor sensibilidad y especificidad la reversibilidad de 8 % posterior al uso del broncodilatador (sensibilidad de 66 % y especificidad de 33 %) esto significa que dicha reversibilidad es la que más se acerca a los criterios espirométricos para el diagnóstico de asma. Cabe mencionar que la especificidad más alta de la prueba (72 %) se alcanza con reversibilidad de 15 %, pero con sensibilidad < 10 % (figura 1).

Figura 1.

Curva ROC para la flujometría. Área bajo la curva de 0.70, p = 0.00, IC 95 % = 0.582-0.817.

2448-9190-ram-66-03-308-gf1.jpg

El coeficiente de correlación entre ambos métodos fue de 0.39, estadísticamente significativo, pero clasifica a la prueba como regular (Spearman 0.39, p = 0.00) (figura 2).

Figura 2

Correlación de Spearman (pico espiratorio forzado por espirometría versus flujometría).

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Discusión

La flujometría tuvo una sensibilidad de 47 % y especificidad de 87 %, con valor predictivo positivo de 54.8 %y valor predictivo negativo de 84 %, más sensible y específica en obstrucción moderada en nuestra población adulta.

Contrario a nuestros resultados, Nakaei et al. incluyeron a 59 niños y adolescentes asmáticos, a los que se les realizó espirometría y PEF. La sensibilidad y especificidad del PEF fue de 91 y 44 %, respectivamente.19

Pérez Padilla et al. incluyeron adultos con EPOC y asma en un estudio que describió que la flujometría tiene mayor especificidad en pacientes con GOLD III-IV, 20 es decir, sus resultados fueron muy semejante a los nuestros; es probable que en adultos influyan otros factores como el tiempo de evolución de la enfermedad, comorbilidades y tabaquismo, que condicione que la presentación sea más parecida a EPOC.21,22,23

Eid et al. compararon el VEF1 y FEF25-75 versus PEF en 244 niños y adolescentes; 31 % de los pacientes con PEF normal tuvieron VEF1 anormal, con lecturas disminuidas cuando había mayor atrapamiento aéreo.24 Estos resultados también difirieron con los nuestros, en los que observamos que a mayor obstrucción -y probablemente atrapamiento aéreo- la sensibilidad y especificad fueron mayores, no obstante, no podemos comprobar lo anterior debido a que no realizamos cálculo de volumen residual.21

Nuestro estudio muestra que la correlación de la flujometría es baja. Gautrin et al. evaluaron a 197 asmáticos; informaron una correlación entre PEF y VEF1 de r = 0.83, con cambios de VEF1 < 15 %, esta correlación puede ser baja debido a que se consideró la reversibilidad > 20 % del VEF1.25

Aunque nuestro hospital es de tercer nivel, la especialidad de alergia e inmunología clínica solo está disponible en un hospital general de zona, es decir, más de 50 % de los pacientes con asma de la zona es evaluado en nuestro hospital y no solo asma de difícil control, a pesar de lo cual es probable que hayamos caído en sesgo de referencia.

En México hay deficiencias que impactan en el control del asma, entre ellas el diagnóstico retrasado y la falta de utilización de pruebas de funcionamiento pulmonar, ya sea por falta de equipo o de personal capacitado para su realización.

Es necesario difundir la utilidad de dichas pruebas y si no es posible contar con el estándar de oro, saber utilizar los recursos con los que disponemos.

Conclusiones

La flujometría tiene baja sensibilidad, pero alta especificidad en pacientes con obstrucción moderada grave. Toda unidad de primer o segundo nivel de atención debe contar al menos con un flujómetro en ausencia de un espirómetro para evaluar la obstrucción de la vía aérea en pacientes con sospecha clínica de asma.

Agradecimientos

A Norma Hernández Rodríguez, por el apoyo para la realización de este proyecto.

Referencias

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. EE. UU: Global Initiative for Asthma; 2018.

Global Strategy for Asthma Management and PreventionEE. UUGlobal Initiative for Asthma2018

2. Plaza-Moral V, Comité Ejecutivo de GEMA. GEMA (4.3). Guidelines for Asthma Management. Arch Bronconeumol. 2018;51(Suppl 1):2-54. DOI: 10.1016/S0300-2896(15)32812-X

V Plaza-Moral Comité Ejecutivo de GEMA GEMA (4.3). Guidelines for Asthma ManagementArch Bronconeumol201851Suppl 125410.1016/S0300-2896(15)32812-X

3. Asher MI, Weiland SK. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Steering Committee. Clin Exp Allergy. 1998;28(Suppl 5):52-66-91. DOI: 10.1046/j.1365-2222.1998.028s5052.x

MI Asher SK Weiland The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Steering CommitteeClin Exp Allergy199828Suppl 55266-9110.1046/j.1365-2222.1998.028s5052.x

4. Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Vázquez-García JC, Ortiz-Aldana I, Fernández-Vega M, Del Río-Navarro BE, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017;64(Supl 1):s11-s128. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2017/nts171a.pdf

D Larenas-Linnemann J Salas-Hernández JC Vázquez-García I Ortiz-Aldana M Fernández-Vega BE Del Río-Navarro Guía Mexicana del Asma 2017Rev Alerg Mex.201764Supl 1s11s128https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2017/nts171a.pdf

5. Solé D, Sánchez-Aranda C, Falbo-Wandalsen G. Asthma: epidemiology of disease control in Latin America - short review. Asthma Res Pract. 2017;3 :4. DOI: 10.1186/s40733-017-0032-3

D Solé C Sánchez-Aranda G Falbo-Wandalsen Asthma: epidemiology of disease control in Latin America - short reviewAsthma Res Pract.20173410.1186/s40733-017-0032-3

6. Vargas-Becerra MH. Epidemiología del asma. Neumol Cir Torax. 2009;68(Supl 2):S91-S97.

MH. Vargas-Becerra Epidemiología del asmaNeumol Cir Torax.200968Supl 2S91S97

7. Vargas MH, Díaz-Mejía GS, Furuya ME, Salas J, Lugo A. Trends of asthma in Mexico: an 11-year analysis in a nationwide institution. Chest. 1993;125(6):1993-1997.

MH Vargas GS Díaz-Mejía ME Furuya J Salas A. Lugo Trends of asthma in Mexico: an 11-year analysis in a nationwide institutionChest1993125619931997

8. Kawayama T, Kinoshita T, Matsunaga K, Naito Y, Sasaki J, Tominaga Y, et al. Role of regulatory T cells in airway inflammation in asthma. Kurume Med J. 2018;64(3):45-55. DOI: 10.2739/kurumemedj.MS6430001

T Kawayama T Kinoshita K Matsunaga Y Naito J Sasaki Y Tominaga Role of regulatory T cells in airway inflammation in asthmaKurume Med J.2018643455510.2739/kurumemedj.MS6430001

9. Quirt J, Hildebrand K, Mazza J, Noya F, Harold K. Asthma. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):50. Disponible en: https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13223-018-0279-0

J Quirt K Hildebrand J Mazza F Noya K Harold AsthmaAllergy Asthma Clin Immunol201814Suppl 25050https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13223-018-0279-0

10. Staitieh BS, Ioachimescu OC. Interpretation of pulmonary function tests: beyond the basics. J Investig Med. 2017;65(2):301-310. DOI: 10.1136/jim-2016-000242

BS Staitieh OC. Ioachimescu Interpretation of pulmonary function tests: beyond the basicsJ Investig Med.201765230131010.1136/jim-2016-000242

11. Pérez-Padilla R, Bouscoulet-Torre L, Vázquez-García JC, Muiño A, Márquez M, Victorina-López M, et al. Valores de referencia para la espirometría después de la inhalación de 400 μg de salbutamol. Arch Bronconeumol. 2007;43(10):530-534. Disponible en: https://s3.amazonaws.com/alatoldsite/images/stories/demo/pdf/departamentos/fisiopato/valorespostbd.pdf

R Pérez-Padilla L Bouscoulet-Torre JC Vázquez-García A Muiño M Márquez M Victorina-López Valores de referencia para la espirometría después de la inhalación de 400 μg de salbutamolArch Bronconeumol20074310530534https://s3.amazonaws.com/alatoldsite/images/stories/demo/pdf/departamentos/fisiopato/valorespostbd.pdf

12. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, et al. Normativa sobre espirometría 2013. España: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2013. Disponible en: http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/Normativa%20Separ%20Espirometria.pdf

F García-Río M Calle F Burgos P Casan Normativa sobre espirometría 2013EspañaSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica2013http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/Normativa%20Separ%20Espirometria.pdf

13. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-338. DOI: 10.1183/09031936.05.00034805

MR Miller J Hankinson V Brusasco F Burgos R Casaburi A Coates Standardisation of spirometryEur Respir J.200526231933810.1183/09031936.05.00034805

14. Benítez-Pérez RE, Torre-Bouscoulet L, Villca-Alá N, Del Río-Hidalgo RF, Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, et al. Espirometría: recomendaciones y procedimiento. 2006;75(2):173-190. Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2016/nt162g.pdf

RE Benítez-Pérez L Torre-Bouscoulet N Villca-Alá RF Del Río-Hidalgo R Pérez-Padilla JC Vázquez-García Espirometría: recomendaciones y procedimiento2006752173190https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2016/nt162g.pdf

15. Lefebvre Q, Vandergoten T, Derom E, Marchandise E, Liistro G. Testing spirometers: are the standard curves of the American thoracic society sufficient. Respir Care. 2014;59(12):1895-1904. DOI: 10.4187/respcare.02918

Q Lefebvre T Vandergoten E Derom E Marchandise G. Liistro Testing spirometers: are the standard curves of the American thoracic society sufficientRespir Care.201459121895190410.4187/respcare.02918

16. Antunes BO, De Souza HC, Gianinis HH, Passarelli-Amaro RC, Tambascio J, Gastaldi AC. Peak expiratory flow in healthy, young, non-active subjects in seated, supine, and prone postures. Physiother Theory Pract. 2016;32(6):489-493. DOI: 10.3109/09593985.2016.1139646

BO Antunes HC De Souza HH Gianinis RC Passarelli-Amaro J Tambascio AC Gastaldi Peak expiratory flow in healthy, young, non-active subjects in seated, supine, and prone posturesPhysiother Theory Pract.201632648949310.3109/09593985.2016.1139646

17. Dombkowski KJ, Hassan F, Wasilevich EA, Clark SJ. Spirometry use among pediatric primary care physicians. Pediatrics. 2010;126(4):682-687. DOI: 10.1542/peds.2010-0362

KJ Dombkowski F Hassan EA Wasilevich SJ Clark Spirometry use among pediatric primary care physiciansPediatrics2010126468268710.1542/peds.2010-0362

18. Ram FS, McNaughton W. Giving Asthma Support to Patients (GASP): a novel online asthma education, monitoring, assessment and management tool. J Prim Health Care. 2014;6(3):238-244. DOI: 10.1071/HC14238

FS Ram W McNaughton Giving Asthma Support to Patients (GASP): a novel online asthma education, monitoring, assessment and management toolJ Prim Health Care.20146323824410.1071/HC14238

19. Nakaie CM, Rozov T, Manissadjian. A comparative study of clinical score and lung function tests in the classification of asthma by severity of disease. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1998;53(2):68-74.

CM Nakaie T Rozov Manissadjian A comparative study of clinical score and lung function tests in the classification of asthma by severity of diseaseRev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo19985326874

20. Pérez-Padilla R, Vollmer WM, Vázquez-García JC, Enright PL, Menezes AM, Buist AS, et al. Can a normal peak expiratory flow exclude severe chronic obstructive pulmonary disease? Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(3):387-393. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3334276/

R Pérez-Padilla WM Vollmer JC Vázquez-García PL Enright AM Menezes AS Buist Can a normal peak expiratory flow exclude severe chronic obstructive pulmonary disease?Int J Tuberc Lung Dis.2009133387393https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3334276/

21. Troyanov S, Ghezzo H, Cartier A, Malo JL. Comparison of circadian variations using FEV1 and peak expiratory flow rates among normal and asthmatic subjects. Thorax. 1994;49(8):775-780. DOI: 10.1136/thx.49.8.775

S Troyanov H Ghezzo A Cartier JL. Malo Comparison of circadian variations using FEV1 and peak expiratory flow rates among normal and asthmatic subjectsThorax199449877578010.1136/thx.49.8.775

22. Pesola GR, O’Donnell P, Pesola GR, Chinchilli VM, Saari AF. Peak expiratory flow in normals: comparison of the mini Wright versus spirometric predicted peak flows. J Asthma. 2009;46(8):845-848.

GR Pesola P O’Donnell GR Pesola VM Chinchilli AF Saari Peak expiratory flow in normals: comparison of the mini Wright versus spirometric predicted peak flowsJ Asthma2009468845848

23. Kitaguchi Y, Yasuo M, Hanaoka M. Comparison of pulmonary function in patients with COPD, asthma-COPD overlap syndrome, and asthma with airflow limitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:991-997. DOI: 10.1164/ajrccm-conference.2011.183.1

Y Kitaguchi M Yasuo M. Hanaoka Comparison of pulmonary function in patients with COPD, asthma-COPD overlap syndrome, and asthma with airflow limitationInt J Chron Obstruct Pulmon Dis.20161199199710.1164/ajrccm-conference.2011.183.1

24. Eid N, Yandell B, Howell L, Eddy M, Sheikh S. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics. 2000;105(2):354-358. DOI: 10.1542/peds.105.2.354

N Eid B Yandell L Howell M Eddy S. Sheikh Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma?Pediatrics2000105235435810.1542/peds.105.2.354

25. Gautrin D, D’Aquino LC, Gagnon G, Malo JL, Cartier A. Comparison between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring of asthmatic subjects at an outpatient clinic. Chest. 1994;106(5):1419-1426. DOI: 10.1378/chest.106.5.1419

D Gautrin LC D’Aquino G Gagnon JL Malo A. Cartier Comparison between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring of asthmatic subjects at an outpatient clinicChest199410651419142610.1378/chest.106.5.1419

Notes

[3] Este artículo debe citarse como: Herrera-Sánchez A, Álvarez-Chávez FE, Castillo-Hernández MC, Orihuela O, Guevara-Balcázar G, Martínez-Godínez MÁ, González-Virla B. Flujometría versus espirometría para el diagnóstico de asma en adultos. Rev Alerg Mex. 2019;66(3):308-313

Glossary

Abreviaturas y siglas

ACT

Asthma Control Test

ATS

American Thoracic Society

EPOC

enfermedad pulmonar obstructiva crónica

GINA

Global Initiative for Asthma

IFN-γ

interferón gamma

PEF

pico flujo espiratorio forzado

ROC

receiver operating characteristic



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